Data wpływu
 /wypełnia UM/

		
Nr referencyjny
 /wypełnia  UM /

	

Załącznik nr 1
do Regulaminu

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE
„Zielona energia na terenie Gmin Partnerskich: Rybnik, Czerwionka-Leszczyny, Gaszowice, Jejkowice, Lyski, Pszów, Świerklany”

Dokumenty zgłoszeniowe złożone poza terminem naboru nie będą rozpatrywane! 
WYPEŁNIJ DEKLARACJĘ DRUKOWANYMI LITERAMI.
Ja, niżej podpisany/a
Imię i nazwisko:		
Pełny adres zamieszkania:		
Adres do korespondencji:		
nr telefonu		adres email
		
PESEL 		

Będąc uprzedzonym o odpowiedzialności karnej wynikającej z Kodeksu Karnego (art. 297 §1) deklaruję niniejszym wolę uczestnictwa w Projekcie polegającym na zakupie i montażu instalacji OZE dla poniższej określonego budynku mieszkalnego:

Adres 	
	
Numer działki	
	
Numer księgi wieczystej	
__ __ __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ / __	
Prawo dysponowania  nieruchomością
zaznacz „X”	󠅒 Własność
󠅒 Współwłasność  		

Wnioskuję o następującą/-e Instalacje OZE:

UWAGA: Należy zaznaczyć „X” tylko w jednej wybranej pozycji, 
z wyjątkiem pozycji „Magazyn energii elektrycznej, jeśli Uczestnik Projektu posiada już instalację fotowoltaiczną”, którą można zaznaczyć dodatkowo jeśli wnioskujesz o pojedynczą instalację lub instalację z magazynem inną niż instalacja fotowoltaiczna

Rodzaj instalacji	Pole wyboru
zaznacz „X”	
Jeśli wnioskujesz o pojedynczą Instalacja OZE wybierz jedną z poniższych:	
Powietrzna pompa ciepła do c.o.-c.w.u. 		
Powietrzna pompa do c.w.u.		
Kocioł na biomasę (pellet) 		
Jeśli wnioskujesz o instalacje z OZE z magazynem energii lub magazyn energii wybierz jeden z poniższych zestawów:	
Instalacja fotowoltaiczna z systemem monitorowania oraz z magazynem energii elektrycznej		
Magazyn energii elektrycznej, jeśli Uczestnik Projektu posiada już instalację fotowoltaiczną		
Instalacja solarna (kolektory słoneczne) z magazynem energii cieplnej (buforem)		
Kocioł na biomasę (pellet) z magazynem energii cieplnej (buforem)		
Jeśli wnioskujesz o instalacja OZE w zestawie wybierz jeden z poniższych:	
Instalacja fotowoltaiczna, powietrzna pompa ciepła do c.w.u. i magazyn energii elektrycznej		
Instalacja fotowoltaiczna, powietrzna pompa ciepła do c.o.- c.w.u., magazyn energii elektrycznej oraz system zarządzania energią		

Deklaruję po podpisaniu umowy na własny koszt (wybierz co najmniej jedno i zaznacz „X”):
•	montaż wolnostojącego zbiornika na deszczówkę o pojemności minimum 300 l, 
•	montaż kompostownika o pojemności minimum 500 l, 
•	montaż budki dla nietoperzy
•	montaż budki dla ptaków
•	zasadzenie co najmniej 1 szt. drzewa z gatunku rodzimego o pokroju kulistym

Oświadczenia dotyczące oceny formalnej Deklaracji udziału w Projekcie:
zaznacz „X”
•	Oświadczam, że nieruchomość, na której przeprowadzona zostanie Inwestycja posiada uregulowany stan prawny. Oświadczam, że aktualny stan wpisu do księgi wieczystej założonej dla nieruchomości objętej Projektem jest zgodny ze stanem faktycznym.
•	Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością.
•	Oświadczam, że posiadam zgodę i pełnomocnictwo od pozostałych współwłaścicieli na złożenie Deklaracji, podpisanie umowy o powierzenie grantu i realizację Inwestycji.*
*jeśli jesteś współwłaścicielem, jeśli jesteś jedynym właścicielem - wykreśl punkt
•	Oświadczam, że budynek mieszkalny, dla którego/w którym/na którym montowana będzie Instalacja OZE jest oddany do użytkowania na dzień składania deklaracji. 
•	Oświadczam, że dach budynku mieszkalnego lub niemieszkalnego, na którym będzie montowana instalacja OZE, nie jest pokryty eternitem (azbestem), onduliną, poliwęglanem, pleksiglasem, polipropylenem, słomą – dotyczy instalacji fotowoltaicznej, kolektorów słonecznych.
•	Oświadczam, że energia wyprodukowana z Instalacji OZE zostanie wykorzystana wyłącznie na potrzeby socjalno-bytowe w budynku mieszkalnym.

Oświadczenia dotyczące działalności gospodarczej:

zaznacz „X”

Czy pod wskazaną lokalizacją inwestycji jest prowadzona działalność gospodarcza w jakiejkolwiek formie prawnej i/lub rolnicza?
	•	Tak          

Oświadczam, że jestem świadoma/-y, że z dniem podpisania Umowy o powierzenie grantu, pod wskazaną lokalizacją inwestycji nie może być prowadzona działalność gospodarcza (w jakiejkolwiek formie prawnej) ani rolnicza 
	•	Nie                   	
Czy pod wskazaną lokalizacją jest  zarejestrowana działalność gospodarcza w jakiejkolwiek formie prawnej i/lub rolnicza, ale działalność nie jest tam prowadzona?	•	Tak          

	•	Nie                   	

Oświadczam, że:
•	Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu grantowego pn. „Zielona energia na terenie Gmin Partnerskich: Rybnik, Czerwionka-Leszczyny, Gaszowice, Jejkowice, Lyski, Pszów, Świerklany” planowanego do realizacji w ramach w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Śląskiego 2021-2027, Priorytet FESL.10 Fundusze Europejskie na transformację, Działanie FESL.10.06 Rozwój energetyki rozproszonej opartej o odnawialne źródła energii. 
•	Jestem świadoma/-y, że złożenie Deklaracji udziału w Projekcie nie gwarantuje mi udziału w Projekcie.
•	Jestem świadoma/-y, że wybór Wykonawcy Instalacji OZE możliwy jest dopiero po podpisaniu z Grantodawcą Umowy o powierzenie grantu.
•	Jestem świadoma/-y, że konieczne jest pokrycie kosztu zakupu i montażu instalacji OZE ze środków własnych, zanim złożę wniosek o wypłatę grantu.
•	Oświadczam, iż zapoznałem się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych opisaną poniżej.
W związku z przystąpieniem potencjalnego Grantobiorcy / Grantobiorcy do projektu „Zielona energia na terenie Gmin Partnerskich: Miasto Rybnik, Gmina i Miasto Czerwionka-Leszczyny, Gmina Gaszowice, Gmina Jejkowice, Gmina Lyski, Miasto Pszów, Gmina Świerklany” i realizacją wymagań rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane "RODO", informujemy o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych.
Współadministratorami Pąństwa danych osobowych są:
1)	Prezydent Miasta Rybnika z siedzibą w (44-200) Rybniku, ul. Bolesława Chrobrego 2,
2)	Wójt, Burmistrz – odpowiednio według miejsca zamieszkania Grantobiorcy
1.	Administratorzy wyznaczyłli Inspektoraów Ochrony Danych, z którymi  można się skontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych następująco:
a.	Miasto Rybnik pod adresem e-mail: iod@um.rybnik.pl,
b.	Gmina Miasto – odpowiednio według miejsca zamieszkania Grantobiorcy 
2.	Administratorzy wspólnie administrują Państwa danymi osobowymi wskazanymi w dokumentach związanych z udziałem w Projekcie. 
3.	Dane osobowe przetwarzane będą w celu podpisania umowy o powierzenie grantu w ramach Projektu „Zielona energia na terenie Gmin Partnerskich: Rybnik, Czerwionka-Leszczyny, Gaszowice, Jejkowice, Lyski, Pszów, Świerklany” na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO, tj. w celu zawarcia i realizacji umowy oraz na podstawie art 6. ust. 1 lit. e RODO w związku z przepisami art. 87-93 ustawy z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021–2027.
4.	Dane osobowe mogą być przekazane do przetwarzania Instytucji Organizującej Konkurs w ramach FE ŚL 2021-2027, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego oraz ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych oraz Wykonawcom wyłonionym w ramach projektu. Ponadto dane osobowe mogą zostać udostępnione organom i podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa oraz innym podmiotom które na podstawie umów zawartych z Gminą Miasta Rybnik przetwarzają dane osobowe, dla których administratorem jest Prezydent Miasta Rybnika lub Wójt, Burmistrz – odpowiednio według miejsca zamieszkania Grantobiorcy.
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
6.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane, a następnie będą przechowywane w celach archiwalnych, zgodnie z kategorią archiwalną A.
7.	Grantobiorca ma prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz egzekwowania innych praw wynikających z RODO. 
8.	W przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) Grantobiorcy przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
9.	Podanie danych jest warunkiem udziału w projekcie „Zielona energia na terenie Gmin Partnerskich: Rybnik, Czerwionka-Leszczyny, Gaszowice, Jejkowice, Lyski, Pszów, Świerklany”.
Decyzje podejmowane wobec Grantobiorcy i danych osobowych Grantobiorcy nie będą podejmowanie w sposób zautomatyzowany.	

Przyznany grant proszę przekazać na rachunek bankowy o numerze: 

__ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __

w banku: ………………………………………………………………………………………

Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w deklaracji są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

Do deklaracji dołączam (zaznacz „X” to, co dołączasz):
•	zgoda na realizację Inwestycji udzielona przez współwłaścicieli (jeśli dotyczy); 
•	dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości;
•	OZC – tylko w przypadku montażu pomp ciepła c.o. i c.w.u. i kotła na biomasę, określające dobór mocy urządzenia oraz zapotrzebowanie na ciepło przed i po montażu instalacji OZE;
•	audyt – tylko w przypadku montażu instalacji fotowoltaicznej;
•	opinia kominiarska w przypadku wnioskowania o kocioł na biomasę (opinia przed realizacją Inwestycji);
•	karta obiegowa – zaświadczenie;
•	w przypadku nowych budynków dokument potwierdzający użytkowanie budynku mieszkalnego na dzień złożenia Deklaracji udziału w Projekcie: zaświadczenie z Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego, potwierdzające użytkowanie budynku; 
•	zgoda konserwatora zabytków na udział w Projekcie i przeprowadzenie planowanych prac budowlanych – tylko w przypadku budynków objętych ochroną konserwatora zabytków lub zlokalizowanych w strefie ochrony konserwatorskiej.

   ...............................................                              	  ..........................................                    
 (data, miejscowość)					                             (czytelny podpis)